Cuando hablamos de microbioma nos referimos al conjunto de comunidades microbianas incluyendo sus genes y metabolitos, así como las condiciones ambientales que las rodean. Estos ecosistemas microbianos los podemos encontrar en todos los compartimentos de los seres humanos. La microbiota en cambio, se refiere a los microorganismos presentes en estos ecosistemas.

Un dato curioso es que el cuerpo humano tiene 10 veces más bacterias que células, y la mayoría de estas las encontramos en el intestino, aunque también están presentes en el tracto genital, urinario, cavidad oral etc. En el caso del útero, durante mucho tiempo se consideró que era una cavidad estéril y que la presencia de bacterias era consecuencia de una infección o estado patológico, pero con métodos de estudio más modernos se ha demostrado que esto no es así (1).

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El método clásico para estudiar el microbioma uterino, así como el de otras partes del cuerpo ha sido el cultivo microbiológico, pero este método tiene una limitación importante y es que muchas bacterias no suelen crecer en los medios de cultivo tradicionales. Con la introducción de los estudios genómicos parece haberse superado esta limitación pudiendo actualmente determinar la presencia de estos microorganismos no cultivables con el método clásico, es más, la tecnología actual nos permite estudiar comunidades enteras de microorganismos al mismo tiempo sin tener que verlos o cultivarlos (2).

Todos estos avances han permitido conocer mejor el microbioma presente en la vagina y en el útero. A nivel vaginal existe un mayor consenso sobre cual es microbioma normal, se ha determinado que en la edad reproductiva los lactobacilos son la población dominante debido a las hormonas producidas por los ovarios en estas mujeres. Estas bacterias se encargarían de mantener el ph ácido de la vagina necesario para mantener al margen el crecimiento de otras bacterias causantes de infecciones (3). La edad, la genética, el embarazo, la actividad sexual, el tabaco y los métodos anticonceptivos son algunos de los factores que pueden influir en la composición del microbioma vaginal (4).

En el caso del útero esto no esta tan claro, algunos estudios realizados con esta nueva tecnología encontraron un predominancia de lactobacilos en el microbioma uterino al igual que en la vagina (2,5) pero nuevos estudios que analizan el microbioma tras la extirpación quirúrgica del útero (generalmente por motivos benignos) encuentran una población diferente de bacterias (Acinetobacter, Pseudomonas y Comamonadaceae) (6).

Se ha descrito que la alteración de la microbiota vaginal (denominada disbiosis) puede afectar negativamente los resultados reproductivos, así como el desarrollo normal de una gestación. Partiendo de esta premisa se ha intentado mejorar los resultados de los tratamientos de reproducción asistida pautando antibióticos a la mujer antes de la transferencia embrionaria con resultados contradictorios (4). Esto puede ser debido a que el uso de antibióticos puede afectar tanto a la flora normal como a la anormal y a día de hoy solo están indicados en aquellas mujeres con mayor riesgo de contraer una infección tras la punción ovárica como son aquellas con endometriosis o infección pélvica previa. Los probióticos constituyen una alternativa, hay evidencia que su uso puede ayudar a restablecer la microbiota vaginal con dominancia de lactobacilos, pero de momento no hay evidencia que esto se traduzca en un beneficio directo en las tasas de éxito de los tratamientos de reproducción asistida.

En todo caso, aunque es importante seguir estudiando sobre la influencia del microbioma vaginal en la salud reproductiva, el estudio y comprensión del microbioma endometrial puede tener mayor impacto sobre los resultados de los tratamientos de fertilidad ya que es ahí donde el embrión va a interactuar con el endometrio (3), pero de momento solo un estudio ha encontrado relación entre la alteración del microbioma endometrial y peores resultados reproductivos. Este estudio encontró mejores tasas de embarazo y nacimientos tras fecundación in vitro cuando los lactobacilos correspondían a más del 90% de todas las bacterias encontradas en la cavidad uterina (5), sin embargo estos resultados no han podido ser replicados por estudios más recientes (7–9).

La idea de que el microbioma de la cavidad uterina normal es similar al observado en la cavidad vaginal (con predominancia de lactobacilos) ha sido rebatida recientemente por estudios donde encuentran que la microbiota de la cavidad uterina o endometrial se parece más a la existente en el cuello del útero, pero ambas son diferentes de la vaginal (6,10).

Actualmente es posible mediante un test molecular (EMMA®) evaluar el microbioma endometrial antes de realizar un tratamiento de FIV, este test permite conocer si el microbioma es lactobacilo dominante o no, pero como se ha comentado anteriormente algunas dudas aún deben ser respondidas antes de recomendar su uso sistemático. De momento no sabemos cuál es el microbioma endometrial normal ni si es el mismo en todas las mujeres, además, si consideramos como alterado aquel en el que el lactobacilo no es dominante, no está claro el tratamiento a seguir. Al igual que con la disbiosis vaginal se pueden emplear antibióticos, probióticos e inclusive prebióticos, pero de momento no se ha observado que esto lleve a un mayor número de embarazos (7).

Los microorganismos presentes en el tracto reproductivo de la mujer seguramente jueguen un papel importante en el establecimiento y desarrollo del embarazo, pero aún queda por estudiar y comprender mejor esta relación. Por todo lo explicado coincido con otros autores (11) que consideran que a día de hoy parece pronto para indicar un tratamiento específico o profiláctico en caso de sospecha de disbiosis endometrial basado en el resultado de algún test molecular.

Referencias bibliográficas:

1.           NIH HMP Working Group, Peterson J, Garges S, Giovanni M, McInnes P, Wang L, et al. The NIH Human Microbiome Project. Genome Res. diciembre de 2009;19(12):2317-23.

2.           Franasiak JM, Werner MD, Juneau CR, Tao X, Landis J, Zhan Y, et al. Endometrial microbiome at the time of embryo transfer: next-generation sequencing of the 16S ribosomal subunit. J Assist Reprod Genet. enero de 2016;33(1):129-36.

3.           Bracewell-Milnes T, Saso S, Nikolaou D, Norman-Taylor J, Johnson M, Thum M-Y. Investigating the effect of an abnormal cervico-vaginal and endometrial microbiome on assisted reproductive technologies: A systematic review. Am J Reprod Immunol. noviembre de 2018;80(5):e13037.

4.           García-Velasco JA, Menabrito M, Catalán IB. What fertility specialists should know about the vaginal microbiome: a review. Reprod Biomed Online. julio de 2017;35(1):103-12.

5.           Moreno I, Codoñer FM, Vilella F, Valbuena D, Martinez-Blanch JF, Jimenez-Almazán J, et al. Evidence that the endometrial microbiota has an effect on implantation success or failure. Am J Obstet Gynecol. diciembre de 2016;215(6):684-703.

6.           Winters AD, Romero R, Gervasi MT, Gomez-Lopez N, Tran MR, Garcia-Flores V, et al. Does the endometrial cavity have a molecular microbial signature? Sci Rep. diciembre de 2019;9(1):9905.

7.           Kyono K, Hashimoto T, Kikuchi S, Nagai Y, Sakuraba Y. A pilot study and case reports on endometrial microbiota and pregnancy outcome: An analysis using 16S rRNA gene sequencing among IVF patients, and trial therapeutic intervention for dysbiotic endometrium. Reprod Med Biol. enero de 2019;18(1):72-82.

8.           Hashimoto T, Kyono K. Does dysbiotic endometrium affect blastocyst implantation in IVF patients? J Assist Reprod Genet. diciembre de 2019;36(12):2471-9.

9.           Liu Y, Wong KK-W, Ko EY-L, Chen X, Huang J, Tsui SK-W, et al. Systematic Comparison of Bacterial Colonization of Endometrial Tissue and Fluid Samples in Recurrent Miscarriage Patients: Implications for Future Endometrial Microbiome Studies. Clin Chem. 1 de diciembre de 2018;64(12):1743-52.

10.         Chen C, Song X, Wei W, Zhong H, Dai J, Lan Z, et al. The microbiota continuum along the female reproductive tract and its relation to uterine-related diseases. Nat Commun. diciembre de 2017;8(1):875.

11.         Molina NM, Sola-Leyva A, Saez-Lara MJ, Plaza-Diaz J, Tubić-Pavlović A, Romero B, et al. New Opportunities for Endometrial Health by Modifying Uterine Microbial Composition: Present or Future? Biomolecules. abril de 2020;10(4):593.